预约问诊登记

填写须知

1. 带*为必填项,所有资料真实有效,用于医院建档、问诊、开方、配药、物流、随访全流程存档。
2. 上传图片仅支持 JPG、PNG 格式,单张最大 2MB,要求清晰完整、文字公章可识别。
3. 问诊号(提交后系统自动生成):唯一终身就诊档案号,请妥善保存。
• 全程一号通用:问诊、客服对接、医生调档、开处方、订单查询、配药资质核对、物流跟踪、售后随访。
• 患者无需重复说明资料,医生/客服凭问诊号一键调取全部档案记录。
4. 授权码(提交后系统自动生成):配合问诊号一起使用,用于配药查询。请妥善保存,切勿外泄。
5. 提交即默认同意本院远程问诊服务规则、收费标准及隐私保密协议。

一、问诊服务类型 *
二、药品问诊信息
必须填写原研靶向药医学(中英文)通用名,禁止只填商品名、仿制药名、俗称



三、患者及联系人信息





保持全天畅通

省/市/区/街道/门牌号(适配国际EMS)

四、医疗安全信息
过往靶向药、化疗药、用药时长、停药情况

无过敏请填写【无】

五、资料上传
诊断证明、基因检测报告、既往病历等,最多上传5个文件

身份证/护照清晰原图,最多上传2个文件